Le régime Bénéfices DGC vous offre, à vous et à votre famille, une couverture abordable pour répondre à vos besoins en matière de soins de santé physique et mentale et une protection financière si vous subissez une maladie, une blessure ou une invalidité. Dans cette section, nous vous expliquons le fonctionnement du régime et les couvertures offertes en vertu de chaque niveau.
Peu de choses sont plus importantes dans la vie que la santé. Le régime Bénéfices DGC est conçu pour vous permettre d’obtenir les soins de santé et les soins médicaux requis… quand vous en avez besoin.
Le régime Bénéfices DGC offre trois niveaux de couvertures distinctes, ainsi que les couvertures Membre à vie et Membre à vie améliorée. Rendez-vous à la section Aperçu des couvertures pour obtenir un sommaire de chaque niveau de couverture.
Chaque année, au moment de renouveler votre inscription à l’assurance, vous vous verrez automatiquement attribuer un niveau de couverture pour l’année du régime à venir, lequel sera déterminé en fonction de vos contributions des producteur·trices. Si votre niveau de couverture automatique ne vous offre pas les protections dont vous avez besoin, vous pouvez, si vous le souhaitez, améliorer votre couverture. Si vous passez à un niveau supérieur, votre nouvelle couverture s’appliquera à toutes vos protections en vertu du régime Bénéfices DGC, sauf l’assurance invalidité de courte durée (ICD).
N’oubliez pas que vous pouvez utiliser votre compte de gestion des dépenses santé (CGDS) pour compenser le coût des services et des traitements qui sont exclus, en tout ou en partie, de votre niveau de couverture.
Si vous détenez le Niveau I, II ou III, toutes les protections médicales (à l’exception de l’assurance pour urgence à l’étranger/hors de la province) sont assujetties à un plafond de 250 000 $ par personne par année civile.
Si vous détenez la couverture Membre à vie ou Membre à vie améliorée, toutes les protections médicales (à l’exception de l’assurance pour urgence à l’étranger/hors de la province) sont assujetties à un plafond de 100 000 $ par personne par année civile.
Les garanties maximales et les franchises sont en fonction de l’année civile (1er janvier au 31 décembre), sauf dans le cas des examens et soins de la vue, dont le cycle est de 24 mois, en fonction de la date de votre dernière demande de règlement.
N’oubliez pas que vous pouvez utiliser votre CGDS pour compenser le coût des services et des traitements qui sont exclus, en tout ou en partie, de votre niveau de couverture.
Si vous possédez une carte d’assurance maladie émise par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ), le gouvernement du Québec exige que vous déteniez une assurance médicaments de base pour vous et vos personnes à charge (si applicable) :
La couverture du régime privé doit répondre aux exigences minimales de la RAMQ.
La protection « assurance médicaments du Québec seulement » du régime Bénéfices DGC rembourse 75 % des frais de médicaments sur ordonnance admissibles que vous ou les personnes à votre charge engagez. Une fois que vous avez payé 800 $ de votre poche, le régime vous rembourse 100 % des frais pendant le reste de l’année du régime. Une carte-médicaments est fournie. Vous ne pouvez vous procurer la protection « assurance médicaments du Québec seulement » que si vous êtes un·e résident·e du Québec, conformément à la législation provinciale.
Cela dit, vous n’êtes pas tenu·e de vous doter de la protection « assurance médicaments du Québec seulement » ou d’améliorer votre couverture si vous bénéficiez d’une assurance médicaments ailleurs (p. ex., le régime de votre conjoint·e).
Si vous n’êtes pas admissible à une couverture en vertu du régime Bénéfices DGC et que le solde de votre réserve en dollars n’est pas suffisant pour couvrir la totalité des coûts et que vous n’êtes pas admissible à cette couverture en vertu d’un autre régime privé, vous devez vous inscrire au régime public d’assurance médicaments du Québec.
Vous devez passer au Niveau I, ou aux Niveau II ou III (pour obtenir la couverture familiale pour médicaments si vous avez des personnes à charge), ou au moins ajouter la protection « assurance médicaments du Québec seulement » pour vous et vos personnes à charge.
L’assurance médicaments individuelle est incluse dans la couverture de Niveau I. Si vous avez des personnes à votre charge, vous devez passer au Niveau II ou III (pour obtenir l’assurance médicaments familiale) ou ajouter minimalement la protection « assurance médicaments du Québec seulement » pour vos personnes à charge.
Vous devez porter votre couverture au Niveau II, III ou passer à la couverture Membre à vie améliorée (pour obtenir l’assurance médicaments familiale), ou au moins ajouter la protection « assurance médicaments du Québec seulement » pour vous et vos personnes à charge.
Vous avez l’option de porter votre couverture au Niveau II, III ou de passer à la couverture Membre à vie améliorée (pour obtenir l’assurance médicaments familiale), ou d’ajouter la protection « ’assurance médicaments du Québec seulement » pour vous et vos personnes à charge ou vous pouvez continuer à bénéficier de la couverture Membre à vie et opter pour le régime public d’assurance médicaments (à partir de 65 ans, vous avez le choix).
À 65 ans, vous êtes automatiquement assuré·e en vertu du régime d’assurance-médicaments de la RAMQ, à moins que vous les avisiez que vous n’en avez pas besoin. La RAMQ exige une prime, que vous réglez par l’intermédiaire de votre déclaration de revenus. Vous avez l’option de souscrire à la protection « assurance médicaments Québec seulement » fournie dans le cadre du régime Bénéfices DGC, pour vous et votre famille.
Les médicaments sur ordonnance et les fournitures connexes, tels qu’ils sont décrits ci-dessous, qui sont prescrits par un médecin ou un autre professionnel de la santé dûment qualifié (conformément à la loi) et qui sont offerts sur le marché canadien, sont couverts :
Les remboursements seront calculés en fonction du prix du médicament de rechange le moins coûteux (habituellement, un médicament générique). Les équivalents génériques sont généralement de 75 à 80 % moins coûteux que les médicaments de marque comparables, et ce, même s’ils contiennent les mêmes ingrédients actifs et sont tout aussi efficaces.
Les achats de médicaments ne peuvent pas excéder une quantité qui peut être raisonnablement consommée en 34 jours; les médicaments d’entretien font toutefois exception (p. ex., antiasthmatiques, anticoagulants, agents cardiaques, contraceptifs oraux, etc.). L’achat de médicaments d’entretien devrait se limiter à une quantité qui peut être raisonnablement consommée en 100 jours.
Certains médicaments exigent l’approbation préalable de notre assureur. On vous indiquera si une autorisation préalable est requise au moment où vous présenterez votre ordonnance à la pharmacie. Vous pouvez aussi communiquer avec la Canada Vie pour connaître les médicaments exigeant une approbation préalable.
Les services et fournitures ci-dessous sont assurés (en fonction de votre niveau de couverture et des franchises et taux de remboursement applicables), à condition qu’ils soient :
Tous les services et toutes les fournitures couverts en vertu du régime Bénéfices DGC doivent représenter des traitements raisonnables, c’est-à-dire qu’ils doivent être acceptés par la profession médicale canadienne, avoir prouvé leur efficacité et être offerts sous une forme, une intensité, une fréquence et une durée qui sont essentielles au diagnostic ou à la gestion d’une maladie ou d’une blessure.
Les limites raisonnables et habituelles correspondent à la fourchette de frais normale qui est applicable aux services et aux fournitures au sein d’une région géographique donnée. Avant d’obtenir un service ou un traitement, vous pouvez communiquer avec la Canada Vie pour connaître les limites raisonnables et habituelles qui sont applicables dans votre région.
Les régimes d’assurance médicaments provinciaux offrent aux Canadiens admissibles l’accès à des médicaments sur ordonnance.
La couverture varie d’une province à l’autre, mais elle est généralement offerte aux personnes âgées, aux bénéficiaires de l’aide sociale et aux personnes souffrant de maladies ou de troubles de santé dont les médicaments exigent des coûts élevés.
Pour connaître les détails relatifs à l’assurance médicaments de votre province, cliquez sur le lien applicable ci-dessous :
Une blessure accidentelle à des dents naturelles et saines est traitée à condition que :
Une dent saine est une dent qui n’avait besoin de subir aucune restauration immédiatement avant l’accident. Une dent naturelle est une dent qui n’a pas été artificiellement remplacée.
Seuls les traitements effectués dans les 12 mois suivant votre blessure seront remboursés.
Les dépenses consacrées à des médicaments pour cessation du tabagisme prescrits par un professionnel de la santé autorisé sont couvertes jusqu’à concurrence d’un maximum viager de 500 $ par personne. Les médicaments vendus sans ordonnance ne sont pas couverts.
Seule la portion médicamenteuse du vaccin est couverte en vertu du régime. Les frais administratifs additionnels et les frais de laboratoire y afférents ne le sont pas.
Plafond de 1 500 $, par personne, par année civile pour tous les services combinés. Les soins doivent être fournis par un praticien dûment qualifié et autorisé. Les services couverts comprennent ceux des praticien·nes suivant·es :
Les frais engagés pour obtenir ces services ne sont remboursés qu’après l’atteinte de la garantie maximale annuelle en vertu du régime d’assurance maladie de votre province. Les traitements d’un podiatre admissibles ne sont pas remboursés quand ils sont couverts, en tout ou en partie, dans le cadre de votre régime d’assurance maladie provincial.
Si vous faites appel à un·e praticien·ne pour la première fois, communiquez avec la Canada Vie pour confirmer votre couverture. Pour que vous soyez admissible à un remboursement, chacun·e des praticien·nes indiqué·es doit être enregistré·e auprès de l’organisme provincial qui régit les services fournis. Les organismes de réglementation et les praticien·nes admissibles peuvent varier d’une province à l’autre.
EXAMENS DE LA VUE (NIVEAUX I, II , III, COUVERTURES MEMBRE À VIE ET MEMBRE À VIE AMÉLIORÉE)
Les examens de la vue (y compris les réfractions) sont couverts lorsqu’ils sont effectués par un·e ophtalmologiste ou un·e optométriste agréé·e et qu’ils ne sont pas couverts par votre régime provincial. Vous avez droit à jusqu’à 100 $ par personne tous les 24 mois pour les Niveaux I, II, III, et pour les couvertures Membre à vie et Membre à vie améliorée.
LUNETTES ET LENTILLES CORNÉENNES (NIVEAUX I, II, III, COUVERTURES MEMBRE À VIE ET MEMBRE À VIE AMÉLIORÉE)
Les frais engagés pour des lunettes et des lentilles cornéennes prescrites sont couverts jusqu’à concurrence de 400 $ par personne par période de 24 mois dans le cadre des Niveaux I et II, et des couvertures Membre à vie et Membre à vie améliorée et de 500 $ par personne par période de 24 mois dans le cadre du Niveau III.
CHIRURGIE OCULAIRE AU LASER (NIVEAUX III SEULEMENT)
Les dépenses pour une chirurgie oculaire au laser exécutée par un·e ophtalmologiste autorisé·e sont couvertes jusqu’à concurrence d’un maximum viager de 2 000 $ par personne.
SERVICES D’AMBULANCE (NIVEAUX I, II, III, COUVERTURES MEMBRE À VIE ET MEMBRE À VIE AMÉLIORÉE)
Le transport dans une ambulance agréée (y compris par ambulance aérienne) vers l’établissement sanitaire le plus proche, où des soins adéquats pourront être donnés. Si le ou la patient·e doit être transporté·e vers un établissement plus éloigné, une prestation additionnelle est fournie, selon ce qu’il en coûte pour assurer le transport vers le centre le plus proche où le traitement essentiel est offert.
SOINS DE CONVALESCENT·ES (NIVEAUX I, II, III, COUVERTURES MEMBRE À VIE ET MEMBRE À VIE AMÉLIORÉE)
Les frais de séjour dans un établissement de convalescence, lorsque des soins prolongés permettront de nettement améliorer l’état de santé du patient. Les soins de convalescence doivent commencer immédiatement après trois jours ou plus dans un établissement de soins pour maladies aiguës.
TESTS DE DIAGNOSTIC ET RADIOGRAPHIES (NIVEAUX I, II, III, ET COUVERTURE MEMBRE À VIE AMÉLIORÉE)
Les coûts des tests de diagnostic et des radiographies admissibles (à l’exclusion des frais d’administration) sont remboursés quand ils ne le sont pas en vertu du régime d’assurance maladie de votre province.
PROTHÈSES AUDITIVES (NIVEAUX I, II, III, COUVERTURES MEMBRE À VIE ET MEMBRE À VIE AMÉLIORÉE)
Les prothèses auditives (y compris les tubes et embouts auriculaires fournis à l’achat) prescrites par un⸱e médecin sont remboursées jusqu’à concurrence de 1000 $ par personne tous les cinq ans.
SOINS INFIRMIERS À DOMICILE (NIVEAUX I, II, III, COUVERTURES MEMBRE À VIE ET MEMBRE À VIE AMÉLIORÉE)
Les soins infirmiers fournis à domicile par un·e infirmier·ère autorisé·e ou un·e infirmier·ère auxiliaire autorisé·e ou immatriculé·e sont inclus, selon le degré de compétence requis pour prodiguer des soins actifs essentiels, des soins pour convalescent ou des soins palliatifs. L’infirmier·ère ne doit avoir aucun lien de parenté avec le ou la patient·e. La Canada Vie exige une évaluation préalable afin de déterminer quels soins sont requis. La garantie est limitée à 10 000 $ par personne par année civile.
HOSPITALISATION (EN CHAMBRE À DEUX LITS) (NIVEAUX I, II, III, COUVERTURES MEMBRE À VIE ET MEMBRE À VIE AMÉLIORÉE)
L’écart entre les frais de séjour en salle commune établis dans le régime d’assurance maladie provincial et les frais de séjour dans une chambre à deux lits est pris en charge, à condition que vous soyez hospitalisé·e dans un hôpital agréé.
Les fournitures médicales suivantes sont remboursées quand elles sont prescrites par un·e médecin :
Appareils respiratoires :
Fournitures orthopédiques :
Prothèses :
Aides à la mobilité :
Autres :
Pour ce qui est des fournitures offertes en location, la Canada Vie peut, à son entière discrétion, ne régler que les frais de location.
*Le régime Bénéfices DGC couvre seulement les moulages numériques créés à l’aide d’un « moule de pied anatomique volumétrique ». Veuillez communiquer avec la Canada Vie avant d’acheter des orthèses. Consultez le bulletin de la Canada Vie pour plus de renseignements.
Peu importe votre niveau de couverture, le régime Bénéfices DGC ne verse aucune prestation et n’accepte aucune responsabilité à l’égard des demandes de règlement portant sur les dépenses suivantes, sans toutefois s’y restreindre :
Vous demeurez assuré tant et aussi longtemps que vous continuez d’accumuler des contributions des producteur·trices, que vous utilisez les sommes détenues dans votre réserve en dollars ou que vous payez de votre poche pour souscrire cette protection (à condition d’être un·e membre actif·ve et en règle). Pour plus de renseignements sur le maintien de la couverture, consultez la section Détermination des niveaux de couverture.
Si vous êtes un·e Membre à vie, votre protection demeure en vigueur tant et aussi longtemps que vous demeurez un·e membre de la Guilde.
La protection de votre conjoint·e prend fin en même temps que la vôtre ou si vous passez au Niveau I, qui n’offre pas la couverture familiale. La protection de votre enfant à charge prend fin en même temps que la vôtre, si vous passez au Niveau I ou quand celui-ci n’est plus admissible comme personne à charge, selon la première éventualité.
Si vous décédez et que vous êtes un·e membre actif·ve et en règle, les fiduciaires pourraient continuer d’offrir une protection à vos personnes à charge (conjoint·e et enfants à charge) pendant une certaine période déterminée en fonction de vos années d’adhésion à la Guilde (voir le tableau ci-dessous).
La couverture minimale est celle de Niveau II, qui offre une protection familiale. Si vous détenez la couverture de Niveau I ou II à la date de votre décès, vos survivant·es obtiendront la couverture de Niveau II. Si vous détenez la couverture de Niveau III à cette date, vos survivant·es obtiendront la couverture de Niveau III.
ANNÉES D’ADHÉSION À LA GUILDE | PÉRIODE DE COUVERTURE CONTINUE |
|---|---|
Moins de 15 années | 3 ans |
De 15 à 19 années | 4 ans |
20 années ou plus | 5 ans |
