Le régime Bénéfices DGC vous offre, à vous et à votre famille, une couverture abordable pour répondre à vos besoins en matière de soins de santé physique et mentale et une protection financière si vous subissez une maladie, une blessure ou une invalidité. Dans cette section, nous vous expliquons le fonctionnement du régime et les couvertures offertes en vertu de chaque niveau.
L’assurance maladies graves contribue à vous soulager du fardeau financier d’une maladie grave qui change le cours de votre vie. Si vous recevez le diagnostic d’une maladie grave couverte, vous pouvez demander des prestations, qui seront versées en une somme forfaitaire, et que vous pourrez ensuite utiliser comme bon vous semble.
Ces prestations peuvent vous aider à régler des dépenses liées à la perte de revenu, aux frais et soins médicaux, aux modifications résidentielles, aux changements de carrière, au remboursement de l’hypothèque et des marges de crédit, aux congés que doit prendre votre conjoint·e pendant le traitement ou aux frais de déplacement exigibles pour vous rendre à vos traitements.
Le montant de l’assurance maladies graves qui vous est offerte, ainsi qu’à votre famille, sera déterminé en fonction de votre niveau de couverture, tel qu’il est décrit ci-dessous. Seuls les Niveaux II et III y sont admissibles. Les titulaires de la Couverture de base, du Niveau I et des couvertures Membre à vie et Membre à vie améliorée ne sont pas couvert·es.
Niveau II | Niveau III |
|---|---|
Membre 25 000 $
La protection prend fin à 70 ans
Conjoint·e 5 000 $
Enfant à charge 2 500 $ | Membre 50 000 $
La protection prend fin à 70 ans
Conjoint·e 10 000 $ Enfant à charge 5 000 $ |
Les maladies graves suivantes sont couvertes sous réserve des limites, exclusions et définitions énoncées dans le contrat. Veuillez communiquer avec AGA Assurances collectives pour obtenir des détails plus spécifiques au sujet de la police.
Chaque maladie doit répondre à certains critères avant que les prestations soient versées.
Par exemple, si vous subissez une perte d’ouïe, aucune prestation ne sera payable à moins que cette perte soit totale et irréversible et touche les deux oreilles, avec un seuil d’audition de 90 décibels ou plus à l’intérieur d’un seuil d’intensité vocale de 500 à 3 000 hertz.
Les règles visant à déterminer si une maladie donnée est couverte sont strictement mises en application par la compagnie d’assurance, Desjardins Assurances, qui prendra dans tous les cas la décision finale d’approuver ou non le paiement de la demande. Si vous subissez une maladie grave et que vous avez des questions sur votre état de santé ou désirez obtenir une deuxième opinion, n’oubliez pas que le régime Bénéfices DGC vous donne accès au service Experts médicaux de Teladoc pour obtenir ces conseils.
Accident vasculaire cérébral
Anémie aplasique
Brûlures sévères
Cancer (mettant la vie en danger)
Cardiomyopathie dilatée
Cécité
Chirurgie de l’aorte
Coma
Crise cardiaque
Dystrophie musculaire
Hépatite virale fulminante
Hypertension artérielle pulmonaire primitive
Infection au VIH dans le cadre de l’activité professionnelle
Insuffisance hépatique à un stade avancé
Insuffisance rénale
Maladie d’Alzheimer
Maladie du neurone moteur
Maladie de Parkinson
Méningite bactérienne
Paralysie
Perte d’autonomie
Perte de membres
Perte de la parole
Pontage aortocoronarien
Remplacement des valves du cœur
Sclérose généralisée évolutive
Sclérose en plaques
Surdité
Défaillance d’un organe vital (sur une liste d’attente)
Transplantation d’un organe vital
Tumeur cérébrale bénigne
Le Niveau III couvre 7 maladies de plus pour les enfants à charge
Déficience mentale grave, fibrose kystique, lésion cérébrale grave, maladie congénitale du cœur nécessitant une chirurgie, paralysie cérébrale, spina-bifida cystique et syndrome de Down
Le régime offre également :
Un paiement de 10 % du capital assuré (maximum de 25 000 $) en cas de
angioplastie coronarienne,
cancer de la prostate,
cancer de la peau,
ou cancer du sein
Une garantie en cas de récidive du cancer
Couverture pour occurrences multiples
Accident vasculaire cérébral — accident vasculaire cérébral aigu causé par une thrombose ou une hémorragie intracrânienne ou par une embolie de source extracrânienne, avec :
Ces nouveaux symptômes et déficits doivent être corroborés par des tests d’imagerie diagnostiques.
Aucune prestation n’est payable dans les cas suivants : attaques ischémiques cérébrales transitoires; accident vasculaire intracérébral causé par un traumatisme; infarctus lacunaire, qui ne correspond pas à la définition d’accident vasculaire cérébral ci-dessus.
Anémie aplasique — défaillance chronique et persistante de la moelle osseuse, confirmée par biopsie, qui entraîne l’anémie, la neutropénie et la thrombocytopénie, et qui nécessite la transfusion d’un produit sanguin. Le traitement comprend au moins un des éléments suivants : stimulation de la moelle osseuse; immunosuppresseurs; ou greffe de la moelle osseuse.
Brûlures sévères — brûlures au troisième degré sur au moins 20 % de la surface du corps.
Cancer (mettant la vie en danger) — tumeur caractérisée par la croissance et la prolifération anarchique de cellules malignes et l’invasion des tissus. L’information médicale requise doit être transmise à la compagnie d’assurance dans les six mois suivant la date du diagnostic.
Cardiomyopathie dilatée — condition affaiblie de la fonction ventriculaire entraînant une déficience physique significative. La déficience signifie que le patient est bien au repos et présente des symptômes dans les activités exigeant de moins grands efforts que les activités normales et quotidiennes, malgré la consommation de médicaments et les ajustements diététiques, avec des preuves d’anormalité de fonctions ventriculaires mise en évidence par un examen physique et des analyses de laboratoire.
Cécité — diagnostic définitif de la perte totale et irréversible de la vision des deux yeux mise en évidence par une acuité visuelle corrigée de 20/200 ou moins dans les deux yeux, ou un champ visuel de moins de 20 degrés dans les deux yeux.
Chirurgie de l’aorte — intervention chirurgicale qui nécessite une excision et le remplacement chirurgical de l’aorte au moyen d’un greffon. On entend par « aorte » l’aorte thoracique et abdominale, mais non ses ramifications.
Coma — état d’inconscience avec absence de réaction aux stimulus externes ou aux besoins internes pendant une période continue d’au moins quatre jours.
Aucune prestation ne sera payable pour cette condition dans les cas suivants : un coma médicalement provoqué, un coma résultant directement de l’usage d’alcool ou de drogue, ou un diagnostic de mort cérébrale.
Crise cardiaque — nécrose d’une partie du muscle cardiaque résultant d’une insuffisance de la circulation sanguine entraînant l’élévation et la chute des marqueurs biochimiques cardiaques à des niveaux attestant le diagnostic d’un infarctus, et présentant au moins un des éléments suivants :
Défaillance d’un organe vital (sur une liste d’attente) — insuffisance irréversible du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse exigeant une transplantation médicalement nécessaire.
Pour être admissible, la personne assurée doit être inscrite comme receveur·se dans un programme de transplantation reconnu au Canada ou aux États-Unis qui effectue la forme de transplantation requise. Aux fins de la période de survie, la date du diagnostic est réputée être la date d’inscription de la personne assurée à un tel programme de transplantation.
Dystrophie musculaire — affections héréditaires des muscles pour lesquelles une lente et progressive dégénérescence se produit, résultant en une faiblesse croissante et menant à l’invalidité. Le diagnostic doit être confirmé par une analyse d’ADN, une électromyographie et une biopsie des muscles.
Hépatite virale fulminante — désigne le diagnostic définitif de nécrose submassive à massive du foie causée par un virus qui entraîne précipitamment une insuffisance hépatocellulaire.
Aucune prestation ne sera payable pour cette condition dans les cas suivants : une hépatite chronique ou une insuffisance hépatocellulaire causée par l’alcool, les toxines ou les drogues.
Hypertension artérielle pulmonaire primitive — hypertension artérielle pulmonaire primitive avec un élargissement substantiel du ventricule droit confirmé par des analyses (incluant un cathétérisme cardiaque), entraînant une déficience physique irréversible et permanente de classe IV ou plus selon le classement de la New York Heart Association (NYHA) des déficiences cardiaques. La classe IV rend impossible l’accomplissement d’une activité physique sans inconfort, et les symptômes pourraient être présents même au repos.
Aucune prestation ne sera payable pour cette condition dans tous les cas d’autres types d’hypertension artérielle pulmonaire.
Infection au VIH dans le cadre de l’activité professionnelle — infection par le virus d’immunodéficience humaine (VIH) résultant d’une blessure accidentelle durant l’exercice des fonctions normales de l’activité professionnelle de la personne assurée, et qui a exposé celle-ci à des fluides corporels contaminés par le VIH.
La blessure accidentelle causant l’infection doit avoir lieu après la date de prise d’effet de l’assurance ou après la date de la prise d’effet de la dernière remise en vigueur de l’assurance.
Les prestations ne seront payables que si tous les critères suivants sont satisfaits :
Aucune prestation ne sera payable si la personne assurée a refusé de recevoir tout vaccin, approuvé et disponible, offrant une protection contre le VIH; un traitement approuvé et curatif pour l’infection au VIH était devenu disponible avant la blessure accidentelle; ou l’infection au VIH a eu lieu à la suite d’une blessure non accidentelle, incluant, mais sans s’y limiter, la transmission sexuelle ou l’usage de drogue intraveineuse.
Insuffisance hépatique à un stade avancé — insuffisance hépatique due à une cirrhose et entraînant un ictère permanent, une ascite et l’encéphalopathie.
Aucune prestation n’est payable pour cette condition dans les cas d’insuffisance hépatique attribuable à l’usage d’alcool ou de drogues.
Insuffisance rénale — insuffisance chronique et irréversible des deux reins qui nécessite des traitements réguliers par hémodialyse ou par dialyse péritonéale, ou une greffe rénale.
Maladie d’Alzheimer — affection dégénérative progressive du cerveau entraînant une réduction marquée du fonctionnement mental et social, qui se manifeste dans :
Maladie de Parkinson — maladie de Parkinson idiopathique et dégénérative diagnostiquée par un·e neurologue dûment qualifié·e. Le diagnostic doit être fondé sur deux des caractéristiques suivantes ou plus : rigidité, tremblements ou bradykinésie.
Maladie du neurone moteur — désigne l’une des maladies suivantes : sclérose latérale amyotrophique (SLA ou maladie de Lou Gehrig), sclérose latérale primaire, atrophie musculaire spinale progressive, paralysie bulbaire progressive ou paralysie pseudobulbaire, et se limite à ces maladies.
Méningite bactérienne — diagnostic définitif de méningite, confirmé par un liquide céphalorachidien démontrant une croissance de bactéries pathogènes en culture et qui entraîne un déficit neurologique documenté pendant au moins 90 jours suivant la date du diagnostic.
Aucune prestation n’est payable pour cette condition dans le cas d’une méningite virale.
Paralysie — perte complète des fonctions musculaires de deux membres ou plus résultant d’un traumatisme ou d’une maladie affectant l’innervation de ces membres, durant une période d’au moins 90 jours suivant l’événement déclencheur.
Perte d’autonomie — incapacité totale d’effectuer par soi-même au moins deux des six activités de la vie quotidienne décrites ci-dessous, ou déficience cognitive, telles que définies ci-après, pour une période continue d’au moins 90 jours sans espoir raisonnable de rétablissement.
ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE
Déficience cognitive désigne la détérioration mentale et la perte de l’aptitude intellectuelle se manifestant par une détérioration de la mémoire, de l’orientation et de la faculté de raisonner, lesquelles sont mesurables et qui résultent d’une cause organique objective diagnostiquée par un·e spécialiste. Le degré de déficience cognitive doit être suffisamment grave pour nécessiter une surveillance quotidienne d’au moins huit heures. La détermination de la déficience cognitive est fondée sur des données cliniques et des évaluations normalisées et valides des déficiences.
Perte de la parole — perte totale et irréversible de l’usage de la parole résultant d’une blessure ou maladie physique depuis une période d’au moins 180 jours.
Aucune prestation n’est payable pour cette condition dans tout cas étant relié à une cause psychiatrique.
Perte de membres — séparation irréversible et complète d’au moins deux membres au niveau ou au-dessus de l’articulation du poignet ou de la cheville, résultant d’un accident ou d’une amputation médicalement nécessaire.
Pontage aortocoronarien — chirurgie du cœur visant à remédier au rétrécissement ou à l’obstruction d’au moins une artère coronaire par pontage aortocoronarien.
Aucune prestation n’est payable pour cette condition dans les cas d’interventions non chirurgicales ou par cathéters, telles que l’angioplastie percutanée et l’utilisation du laser aux fins de désobstruction.
Remplacement des valves du cœur — remplacement, par intervention chirurgicale, de toute valve du cœur par une valve naturelle ou mécanique.
Aucune prestation n’est payable pour cette condition dans les cas de réparation d’une valve cardiaque.
Sclérose en plaques — désigne le diagnostic d’au moins une des conditions suivantes :
Sclérose généralisée évolutive — sclérodermie généralisée évolutive avec atteinte systémique du cœur, des poumons ou des reins. Le diagnostic doit être confirmé catégoriquement par une biopsie et des signes sérologiques.
Aucune prestation n’est payable en vertu de cette condition pour la sclérodermie localisée (sclérodermie ou morphée linéaire), la fasciite éosinophilique ou le syndrome de CREST.
Surdité — perte totale et irréversible de l’ouïe des deux oreilles avec un seuil d’audition de 90 décibels ou plus à l’intérieur d’un seuil d’intensité vocale de 500 à 3 000 hertz.
Transplantation d’un organe vital — insuffisance irréversible du cœur, des deux poumons, du foie, des deux reins ou de la moelle osseuse exigeant une transplantation médicalement nécessaire. Pour être admissible, la personne assurée doit subir une chirurgie pour recevoir par transplantation un cœur, un poumon, un foie, un rein ou de la moelle osseuse.
Tumeur cérébrale bénigne — tumeur non maligne située dans la voûte du crâne et limitée au cerveau, aux méninges, aux nerfs crâniens ou à l’hypophyse. La tumeur doit nécessiter un traitement chirurgical ou par radiation, ou provoquer des déficits neurologiques documentés et irréversibles. L’information médicale requise doit être transmise à la compagnie d’assurance dans les six mois suivant la date du diagnostic.
Si vous détenez la protection du Niveau III, vos enfants à charge sont couverts·es pour la liste complète des maladies graves décrites ci-dessus, ainsi que pour les sept maladies additionnelles suivantes.
Déficience mentale grave — déficience montrant, lors de l’évaluation à l’aide d’examens standardisés, une performance de quotient intellectuel inférieure à 70.
Fibrose kystique — maladie héréditaire affectant les poumons et le système digestif par le biais des glandes muqueuses et caractérisée par l’hypersécrétion d’un mucus très visqueux provoquant une maladie respiratoire chronique et progressive ainsi que des problèmes de nutrition.
Lésion cérébrale grave — lésion caractérisée par un trouble envahissant du développement ou d’une déficience intellectuelle grave qui empêche la personne assurée d’accomplir les activités de base de la vie quotidienne et qui nécessite quotidiennement l’utilisation de ressources professionnelles spécialisées en matière de traitement, de réadaptation, de rééducation ou de scolarisation.
Maladie congénitale du cœur exigeant une chirurgie — toute malformation cardiaque grave présente à la naissance, pour laquelle une chirurgie corrective a été effectuée.
Paralysie cérébrale — maladie chronique qui survient dans les premières années de la vie, causée par des lésions aux centres moteurs cérébraux et caractérisée à différents degrés par une faiblesse des membres, une incoordination de motricité et des troubles de la parole.
Spina-bifida cystique — malformation congénitale, diagnostiquée par un·e spécialiste agréé·e, causée par une absence de fermeture de l’arc vertébral qui fait en sorte que la moelle épinière et ses membranes (les méninges) saillent à travers la peau, et caractérisée à différents degrés par l’hydrocéphalie, la paralysie et des problèmes de vessie et d’intestins.
Aucune prestation ne sera payable pour cette condition dans les cas de spina-bifida occulta.
Syndrome de Down — état congénital dû à la présence d’un chromosome surnuméraire sur la 21e paire de chromosomes, principalement caractérisé à différents degrés par un handicap mental, bien que d’autres malformations puissent être présentes, plus particulièrement une maladie cardiaque congénitale.
Si vous recevez le diagnostic de l’une des quatre maladies suivantes, vous pourriez avoir droit à des prestations représentant 10 % du capital assuré indiqué dans le barème des prestations, jusqu’à concurrence de 25 000 $.
Aucune prestation n’est payable si vous décédez dans les 30 jours suivant le diagnostic d’une maladie grave.
Des prestations vous seront versées si des preuves médicales satisfaisantes sont fournies dans les 365 jours suivant la fin de la période d’attente de 30 jours. Elles seront versées une seule fois pour les états de santé couverts résultant de la même maladie ou d’une maladie connexe. Consultez aussi la section Couverture pour occurrences multiples ci-dessous.
Une condition préexistante désigne l’existence, dans les 24 mois précédant la date de prise d’effet de votre assurance ou la date de prise d’effet de sa remise en vigueur, de symptômes ou d’une condition (subis par vous ou vos personnes à charge) pour lesquels :
Si vous devenez malade en raison d’une condition préexistante dans les 24 mois suivant la date d’effet de votre assurance, aucune prestation ne sera payable. De plus, si vous passez au Niveau I ou à la Couverture de base après être devenu·e admissible à la couverture en vertu d’une condition préexistante et que vous regagnez par la suite le Niveau II ou III, vous devrez attendre pendant une nouvelle période de deux ans avant d’être de nouveau admissible à la protection en vertu d’une condition préexistante.
Si vous subissez une récidive du cancer, le plein montant des prestations pourrait être versé de nouveau. En effet, si, pendant que vous êtes assuré·e, vous recevez un diagnostic de cancer (mettant votre vie en danger) après la réception d’un autre diagnostic de cancer, vous pourriez avoir droit à des prestations additionnelles si :
En vertu de la couverture pour occurrences multiples, si vous subissez une maladie grave et recevez, par la suite, le diagnostic d’une autre maladie grave, vous pourriez avoir droit à un autre versement de prestations.
Communiquez avec AGA Assurances collectives pour connaître les détails et les exclusions.
Exemple des prestations payables pour une police de 50 000 $
Maladie grave Philippe subit une crise cardiaque grave | Paiement 50 000 $ |
|---|---|
Il reçoit plus tard un diagnostic de cancer de la peau | Paiement viager unique de 5 000 $ |
Peu de temps après, il découvre qu’il a la maladie de Parkinson | 50 000 $ |
Philippe subit ensuite un accident vasculaire cérébral | 0 $ Non admissible étant donné que l’accident vasculaire cérébral est considéré comme étant lié à la crise cardiaque (comme d’autres maladies le sont aussi). |
Aucune prestation n’est payable dans les cas suivants :
Période d’exclusion pour certaines maladies
Aucune prestation ne sera versée pour certaines maladies si le diagnostic est posé dans les 90 premiers jours suivant le début de la couverture d’assurance ou la dernière remise en vigueur de l’assurance. Pour plus de renseignements, communiquez avec AGA Assurances collectives.
Remarque : Vous pouvez obtenir plus de détails sur les exclusions et les limitations auprès d’AGA Assurances collectives.
Votre protection prend fin lorsque vous atteignez 70 ans ou que vous cessez d’être un·e membre actif·ve et en règle de la Guilde, selon la première éventualité.
La protection de votre conjoint·e se termine lorsque la vôtre prend fin ou que votre conjoint·e atteint 70 ans, selon la première éventualité.
La protection d’un·e enfant à charge, le cas échéant, se termine lorsque la vôtre prend fin ou que l’enfant cesse d’être admissible à titre de personne à charge, selon la première éventualité.
Si vous n’avez pas atteint 70 ans et que vous perdez votre protection d’assurance maladies graves en vertu de cette garantie parce que vous n’êtes plus un·e membre en règle de la Guilde, ou si vous êtes passé·e au Niveau I ou à la Couverture de base, vous pouvez demander, dans les 31 jours suivant la cessation de votre assurance, que celle-ci soit transformée en une police individuelle d’assurance maladies graves, et ce, sans preuves d’assurabilité. Ce droit n’est pas offert dans le cas de la résiliation de la police ou de la garantie.
Si une maladie grave est diagnostiquée à l’extérieur du Canada à la suite d’un accident ou d’une maladie, la compagnie d’assurance n’étudiera la demande de règlement que lorsque vous (ou votre personne à charge admissible) êtes de retour au Canada et avez obtenu une évaluation médicale du diagnostic posé antérieurement.
